Dünya Sağlık Örgütü Bülteni
Minamata Sözleşmesi ve Diş Amalgamının Azaltılması
Julian Fisher bir Benoit Six b Desiree Narváez C ve Carolyn Vickers d
a. Tıbbi Enformatik Anabilim Dalı, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Almanya.
b. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi Bölümü, Dünya Sağlık Örgütü, cadde Appia 20, 1211 Cenevre 27, İsviçre.
c. Kimyasallar ve Sağlık Şubesi, Birleşmiş Milletler Çevre Programı, Cenevre, İsviçre.
d. Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Sağlığın Çevresel ve Sosyal Belirleyicileri, Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre, İsviçre.
Benoit Varenne’e yazışma (e-posta: [email protected] ).
(Gönderilme tarihi: 18 Eylül 2017 – Gözden geçirilmiş sürüm alındı: 05 Mart 2018 – Kabul Tarihi: 06 Mart 2018 – Çevrimiçi Yayın Tarihi: 14 Mayıs 2018.)
Dünya Sağlık Örgütü Bülteni 2018; 96: 436-438. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.203141
Ağız sağlığı, ihmal edilen bir küresel sağlık alanı olması dolayısiyle, ağız hastalıkları, dünyadaki en yaygın halk sağlığı sorunlarından biri olmaya devam etmektedir. Modern diş hekimliğindeki gelişmelere rağmen, 2016 Global Hastalık Yükü Çalışması’nda değerlendirilen 328 kişide en yaygın olan saglık probleminin kalıcı dişlerdeki tedavi edilmeyen diş çürüğü oldugu bildirildi. Diş çürüğünün tedavisi için restoratif modeller , 1900’lerde çok gelişmiş olmsına ragmen , diş çürüğü tedavisinde yaygın olarak kullanılan restorasyon materyallerinden biri olarak amalgam bulunmaktadır . Bugün hala çoğu ülkede ağız sağlığı hizmetlerinin bel kemiğini amalgam oluşturmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) ağız sağlığı için entegre bir sekilde bulaşıcı olan ve olmayan kronik hastalıklardan korunma ve tedavi etme yaklaşımına rağmen amalgam bazlı restoratif modelden uzaklaşılması on yıl önce bile düşünülemezdi.
Civa ile ilgili olan Minamata Sözleşmesi (2013), insan sağlığını ve çevreyi antropojenik emisyonlardan ve cıva ve cıva bileşiklerinin serbest bırakılmasından korumayı amaçlayan uluslararası olarak yasal bir anlaşmadır. Sözleşme, ağırlıkça yaklaşık% 50 oranında civadan yapılan diş amalgamı dahil olmak üzere cıva ilaveli ürünlere yöneliktir ve diş amalgam kullanımının azaltılması için dokuz önlem önermektedir ( Ek A, Bölüm II
Minamata Sözleşmesi, Ek A, Bölüm II 4
Dental amalgam kullanımını azaltan dokuz önlem
(i) Diş çürüğünün önlenmesi ve sağlığın teşviki ve geliştirilmesine yönelik ulusal hedeflerin belirlenmesi, böylece diş restorasyonuna duyulan ihtiyacın en aza indirilmesi;
(ii) kullanımını en aza indirmeyi amaçlayan ulusal hedefler belirlemek;
(iii) dental restorasyon için düşük maliyetli ve klinik açıdan etkili cıva içermeyen alternatiflerin kullanılmasının teşvik edilmesi;
(iv) dental restorasyon için kaliteli cıva içermeyen malzemelerin araştırılmasını ve geliştirilmesini teşvik etmek;
(v) Cıva içermeyen diş restorasyon alternatiflerinin kullanımı ve en iyi yönetim uygulamalarının teşvik edilmesi konusunda diş hekimleri ve öğrencileri eğitmek ve eğitmek için temsili profesyonel kuruluşları ve dişhekimliği okullarını teşvik etmek;
(vi) Civa içermeyen diş restorasyonunda diş amalgam kullanımını destekleyen sigorta poliçeleri ve programlarının cesaret kırılması;
(vii) Diş restorasyonunda diş amalgamına karsın diğer kaliteli alternatiflerin kullanılmasını destekleyen sigorta poliçeleri ve programlarını teşvik etmek;
(viii) Dental amalgam kullanımının kapsüllenmiş formuyla sınırlandırılması;
(ix) Civa ve cıva bileşiklerinin suya ve toprağa salınımını azaltmak için diş tesislerinde en iyi çevresel uygulamaların kullanılmasının teşvik edilmesi.
Sözleşmenin diş amalgamı için uygulanmasının sağlanması , restoratif bakımdan diş amalgamı gibi mekanik olarak tutnlan dolgu malzemelerinin kullanımından ağırlıklı olarak kimyasal bağlayıcılı diş dolgu malzemelerini kullanan önleyici ve asgari müdahale dişhekimliğine geçişi hızlandırabilir. Uygulama ayrıca, bütünleşik, insan merkezli bir sağlık hizmetleri modeli içinde ağız sağlığının teşviki ve ağız hastalıklarının önlenmesinin güçlendirilmesi için bir fırsat sağlayacaktır .
Kullanımın azaltılması
Birleşmiş Milletler Çevre Programından bir raporda, dental kullanımdaki civaların 2010 yılında küresel olarak 270-341 mt olduğunu ve bunun 70-100 ton (yani% 20-30) büyük olasılıkla katı atık akışına girdiğini ortaya çıkardı. Kapsüllenmiş dental amalgam formunun aksine, dental kullanım için toplu cıva tedariki ve ticareti hakkındaki ayrıştırılmış veriler küresel düzeyde mevcut değildir. Her iki formun da küresel izlenmesi hakkında daha ayrıntılı bilgi, diş sektörü için hedeflenen civaların diğer sektörlere yöneliminin değerlendirilmesine olanak sağlayacaktır. Bu izleme, zanaat ve küçük ölçekli altın madenciliğinde cıva kullanımını azaltmak ve mümkün olduğu durumlarda ulusal eylem planlarının geliştirilmesini ve uygulanmasını destekleyebilir.
Dental amalgam kullanımının küresel etki ve riskini ölçmek ve anlamak, diş amalgamının adil ve sürdürülebilir bir şekilde azaltılmasını sağlamak için gereken çok sektörlü eylemin geliştirilmesi ve koordine edilmesi için kritik öneme sahiptir. Dünya Sağlık Örgütü raporu Diş restorasyonu için gelecekteki materyallerin kullanımı , diş amalgamı hakkındaki 1997 konsensüs açıklamasına atıfta bulunur, çalışma koşulları uygun şekilde organize edilmemişse, cıva sağlığı ağız sağlığı personeline olası bir sağlık riski olduğunu tespit etmiştir. Bu bulgular daha sonraki raporlarla geniş ölçüde desteklenmiştir. Örneğin, Gelişen ve Yeni Tanımlanan Sağlık Riskleri Bilimsel Komitesinin bir raporunda, mevcut bulguların dental amalgamın veya alternatif malzemelerin dental restoratif tedavide kullanılmasını engellemediği sonucuna varmıştır.
Atık suya salınan dental amalgam atıklarının ekotoksikolojisi belgelenmiştir. Amalgamların sokülmesi esnasında ortaya cıkan atıkların etkili amalgam ayırıcı teknolojisi mevcut olmasına rağmen, evrensel olarak uygulanamamaktadır. Aynı zamanda DSÖ, diş restorasyonu için cıva içermeyen malzemelerin ekotoksikolojisi ile ilgili araştırma kanıtlarının yetersizliğine dikkat çekmiş ve daha kaliteli çalışmalar ve sistematik incelemeler için çağrıda bulunmuştur. Savunuculuk, sosyal diyalog ve politika diyalogu, sürdürülebilir yatırımları, kapasite geliştirmeyi ve politika eylemini yönlendirmede ve katalize etmede yardımcı olabilecek önemli araçlardır. Kaliteli, cıva içermeyen dolgu malzemeleri seçilmiş ve insan merkezli ağız sağlığı hizmetlerinin bir parçası olarak diş amalgamına alternatif olarak kullanılmıştır. Ancak, kaliteli cıva içermeyen materyallerin dental amalgamın alternatifi olarak sunulması ile bu alternatif materyallerden birinin dental amalgamın yerine küresel bir alternatif olabileceğini öne sürmek arasında ayrım yapmak önemlidir. Reçine bazlı kompozitler veya cam iyonomer simanları gibi kaliteli cıva içermeyen malzemelerin ekonomik ve sosyal maliyetleri ve faydaları üzerine geniş ölçekli sistematik çalışmalar henüz yayınlanmamıştır. Kenya, Uganda ve Birleşik Tanzanya Cumhuriyeti’nden diş amalgamını azaltmadaki dersler, düşük ve orta gelirli ülkelerin bu tür cıva içermeyen materyallerin kullanımını teşvik etmede zorluklarla karşılaşabileceğini not etmiştir. Kırsal ortamlarda, sağlık tesisleri genellikle reçine bazlı kompozitlerin doğru kullanımı için gerekli bir koşul olan güvenilir elektrik ve su kaynağından yoksundur.
Alınan önlemler
Bazı ülkeler dental amalgam kullanımının azaltılmasına yönelik eylemlerde bulunmuşlardır. Norveç, 1990’ların sonlarında amalgam kullanımını azaltma sürecine başladı ve 2008’den bu yana, diş amalgamı içeren civa ürünlerinde genel bir yasak uyguladı. Bu sürecin bir parçası olarak, Norveç hükümeti, sektör ve diş hekimlerinin yeni kısıtlamalara ve yönergelere uyum sağlamaları için zaman tanıyan bir yasa çıkardı. 11
Avrupa Birliğinde diş amalgamı en büyük ikinci cıva kullanımıdır. 1 Temmuz 2018’den itibaren, diş hekimiliğinde kullanılan amalgamın, süt dişlerinde, 15 yaşından küçük çocuklarda ve hamile veya emziren kadınların tedavisinde, hastanın özel tıbbi ihtiyaçları gerekçesiyle kesin olarak gerekli görülmedikçe, kullanılmamalıdır.
Gerekli politika ve stratejiler
Diş amalgamının kullnımının azaltılması , konvansiyon ve sağlık gereksinimlerine dikkat çeken ve yüksek kaliteli, uygun fiyatlı, entegre, toplum merkezli, insan merkezli primer ve ayakta bakım hizmetinin etkin bir şekilde sağlanmasına öncelik veren hükümleri ile diş hekimliğinde köklü bir değişikliği katalize edebilir, ancak eksik alanlara özel dikkat gösterilmesi gerekmektedir.
Ulusal bir koordinasyon komitesinin, diş amalgam kullanımını azaltma çabalarını kolaylaştıracağını düşünüyoruz. Böyle bir komite halkın bilinçlendirilmesini sağlayabilir ve bu süreçte erken bir öncelik olması gereken ülke düzeyinde iletişim stratejilerini destekleyebilir. Eşgüdümlü paydaşlar, değişim sürecine yardımcı olabilir, rehberlik edebilir ve bilgi verebilir, politikaların nasıl etkileneceğine katkıda bulunabilir ve özellikle ağız sağlığı bakımı finansmanıyla ilgili olarak ağız sağlığı bakım sistemlerini güçlendirmek için harekete geçmeyi kolaylaştırabilir.
Evrensel sağlık sigortasına doğru ilerleme kaydedilmesi (UHC-universal health coverage), hükümetlerin ağız sağlığı işgücü planlamasını etkin bir şekilde yönetme mekanizmalarına sahip olmalarını ve diş amalgamını azaltmaya yönelik bütçe kaynakları da dahil olmak üzere ağız sağlığı için yeterli kamu finansmanını seferber etme ve sürdürme taahhüdünde bulunmalarını gerektirmektedir.
UHC’yi destekleyen ağız sağlığı işgücüne yönelik ulusal eğitim planları, ulusal ağız sağlığı planları ile uyumlu hale getirilmelidir. Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için stratejiler ve programlar, ağız sağlığı işgücünün rolünü ve katkısını göz önünde bulundurmalıdır. Aynı zamanda, kanıta dayalı gözden geçirmeler, sigorta şirketlerini, diş yapısını yeniden mineralize eden malzemeler de dahil olmak üzere, diş restorasyonu için kaliteli cıva içermeyen malzemelere geçişi destekleyen politika ve program seçeneklerini incelemeleri için teşvik edebilir ve destekleyebilir.
Amalgam kullanımını azaltma çabalarının, atık yönetimi, bilgi yönetimi ve sağlık sistemlerini güçlendirmeyi birleştiren çok yönlü bir yaklaşıma yönelik olması gerektiğine inanıyoruz. , Ek A, Bölüm II , Minamata Merkür Sözleşmesinin Ek A’sında belirtilen dokuz önlemle uyumlu bir dizi stratejik müdahale önermektedir. Bu, ekonomik, sosyal ve sürdürülebilirlik endişelerinin dengeli ve bütünsel bir şekilde ele alınmasına yardımcı olacaktır.
Çoğunlukla dental amalgam kullanımına dayanan geleneksel bir restoratif diş hekimliği modelinden sağlığın teşviki ve bütüncül hastalığın önlenmesine yönelik ağız sağlığı modeline geçiş dönemindeyiz. Diş amalgamının kullanımının azalması, diş hekimliğini yenilemek ve canlandırmak ve ağız sağlığını küresel sağlık gündeminin bir parçası olarak önceliklendirmek suretiyle ağız hastalığının sağlık, sosyal ve ekonomik yükünü ele almak için bir katalizör haline gelebilir.
Referanslar
1. -Benzian H, Hobdell M, Holmgren C., Yee R, Monse B, Barnard JT, vd. Küresel ağız sağlığının politik önceliği: uluslararası ihmal nedenlerinin bir analizi. Int Dent J. 2011 Jun; 61 (3): 124-30. http://dx.doi.org/10.1111/j.1875-595X.2011.00028.x pmid: 21692782
2.
3. -Vos T, Abajobir AA, Abate KH, Abbafati C, Abbas KM, Abd-Allah F, vd .; GBD 2016 Hastalık ve Yaralanma İnsidansı ve Yaygınlık Ortakları. Küresel, bölgesel ve ulusal insidans, prevalans ve 1958 ülkede 328 hastalık ve yaralanma nedeniyle sakatlık yaşadı, 1990-2016: Global Hastalık Yükü Çalışması 2016 için sistematik bir analiz. Lancet. 2017, Eylül 16; 390 (10100): 1211–59. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32154-2 pmid: 28919117
4.
5. -Çözünürlük WHA60. 17. Ağız sağlığı: terfi ve entegre hastalıkların önlenmesi için eylem planı. In: Altmışıncı Dünya Sağlık Meclisi, Cenevre, 23 Mayıs 2007. Gündem maddesi 12.9. Erişim: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/22590/A60_R17-en.pdf;jsessionid=667ABD4923E73849B2DDDCFBDB231D16?sequence=1 [alıntı 2018 Nisan 16].
6.
7. -Minamata Merkür Sözleşmesi. Cenevre: Birleşmiş Milletler Çevre Programı; 2013. Erişim: http://www.mercuryconvention.org/Convention/tabid/3426/language/en-US/Default.aspx [28 Aralık 2017 tarihinde alıntı yapılmıştır].
8.
9. -Küresel cıva değerlendirmesi 2013: kaynaklar, emisyonlar, sürümler ve çevre taşımacılığı. Cenevre: Birleşmiş Milletler Çevre Programı; 2013. http://wedocs.unep.org/handle/20.500.11822/7984 [alıntı 28 Aralık 2017] ‘ dan itibaren mevcuttur .
10.
11. -Cıva sökülmesi, insanların sağlığının korunması. Boğa Dünya Sağlık Örgütü. 2018 Ocak 1; 96 (1): 6-7. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.020118 pmid: 29403094
12.
13. -Diş restorasyonu için malzemelerin gelecekteki kullanımı. Cenevre: Dünya Sağlık Örgütü; 2009. Erişim: http://www.who.int/oral_health/publications/dental_material_2011.pdf [28 Aralık 2017 tarihinde alıntı yapılmıştır].
14.
15. -Diş amalgamının güvenliği ve hastalar ve kullanıcılar için alternatif diş restorasyon materyalleri. Lüksemburg: Yeni ve Belirlenmiş Sağlık Riskleri Oluşturma Bilimsel Komitesi; 2015. https://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_046.pdf adresinde mevcuttur
16.
17. -Sağlık hizmetleri sektörü detaylı bir çalışma. Diş Amalgam. Washington, DC: Amerika Birleşik Devletleri Çevre Koruma
18. Ajansı; 2008 https://www.epa.gov/sites/production/files/2015-06/documents/dental-amalgam-study-2008.pdf [24 Nisan 2018 tarihinde anılan].
19. -Ülkelerin diş amalgam kullanımını azaltan dersleri. Cenevre: Birleşmiş Milletler Çevre Programı; 2016. Müsait: https://wedocs.unep.org/bitstream/handle/20.500.11822/11624/Dental.Amalgam.10mar2016.pages.WEB.pdf?sequence=1&isAllowed=y [28 Aralık 2017 tarihli]
20.
21. -Skjelvik JM, Eirik Schou Grytli ES. Diş amalgam kullanımının sona ermesiyle ilgili Norveç deneyimlerinin gözden geçirilmesi. Oslo: İklim ve Kirlilik Ajansı; 2012. Erişim : http://www.miljodirektoratet.no/old/klif/publikasjoner/2946/ta2946.pdf [cited2017 Ara 28].
22.
23. -Avrupa Parlamentosu ve civa hakkındaki Konsey Tüzüğü (AB) 2017 / … ve 1102/2008 sayılı Tüzüğü yürürlükten kaldırmıştır. Brüksel: Avrupa Parlamentosu; 2017. http://www.europarl.europa.eu/meetdocs/2014_2019/plmrep/COMMITTEES/ENVI/DV/2017/01-12/MercuryConstaneous_EN.pdf [28 Aralık 2017 tarihinde belirtilmiştir]
24.
25. -Kieny MP, Bekedam H, Dovlo D, Fitzgerald J, Habicht J, Harrison G, vd. Genel sağlık sigortası ve sürdürülebilir kalkınma için sağlık sistemlerinin güçlendirilmesi. Boğa Dünya Sağlık Örgütü. 2017 07 1; 95 (7): 537–9. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.187476 pmid: 28670019
Dünya saglık örgütünün https://www.who.int/bulletin/volumes/96/6/17-203141/en/ sayfasından çevirilmiştir.
